根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第十九条　申请人书面申请行政复议的，应当在行政复议申请书中载明下列事项：

　　（一）申请人的基本情况，包括：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

　　（二）被申请人的名称；

　　（三）行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由；

　　（四）申请人的签名或者盖章；

　　（五）申请行政复议的日期。

　　第二十一条　有下列情形之一的，申请人应当提供证明材料：

　　（一）认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料；

　　（二）申请行政复议时一并提出行政赔偿请求的，提供受具体行政行为侵害而造成损害的证明材料；

　　（三）法律、法规规定需要申请人提供证据材料的其他情形。信息来源：黟县法制办

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